لويجي مانجيوني القتل المزعوم للرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealthcare بريان طومسون لقد أرسل موجات عبر المجتمع الطبي. إن هذا العمل المروع من أعمال العنف، برغم أنه مأساوي وغير مبرر، يجبرنا على مواجهة واقع غير مريح: فقد بلغ الإحباط إزاء القوة غير المقيدة لشركات التأمين المتداولة علناً نقطة الغليان، بالنسبة للمرضى والأطباء على حد سواء.
باعتباري طبيبًا متخصصًا في إدارة الألم، فإنني أتعاطف بشدة مع معاناة الحرمان من الرعاية. وبينما يبحث مرضاي بشدة عن الراحة، ترفض شركات التأمين العلاجات القائمة على الأدلة، وتصنفها على أنها “غير ضرورية” أو “تجريبية”. يستخدمون مبهمة و غير موثوق بها خوارزميات الذكاء الاصطناعي لحرمان المرضى من الرعاية والاعتماد على ملاحظات السجل الطبي لوضع إنسانية مرضاي في سياقها الصحيح. إن عملية جدولة الطعون مع ممثلي التأمين أو المراجعين “الأقران” غالبًا ما تكون عملية تستغرق وقتًا طويلاً بلا جدوى. يمكن أن يكون “الأقران” الذين يتخذون القرار أفرادًا دون خبرة في المجال الطبي ذي الصلة, حافز لرفض الرعاية. يمكن أن تستغرق عملية الاستئناف شهورًا، مما يترك المرضى يعانون بينما تدق الساعة على نوعية حياتهم.
إن المخاطر ليست مالية فحسب، بل إنها إنسانية بشكل عميق. غالبًا ما يجبر رفض التأمين الأطباء على اللجوء إلى خيارات أقدم وأرخص وأقل فعالية وتحمل مخاطر أعلى. بالنسبة لمرضى الألم، قد يعني هذا العودة إلى المواد الأفيونية، التي تغطيها شركات التأمين بسهولة. ورغم أن المواد الأفيونية تعتبر معقولة في ظروف معينة، إلا أن لها أيضا آثارا جانبية موثقة جيدا ولها دور راسخ في أزمة الإدمان في أمريكا. عندما تتخلف شركات التأمين عن الأدلة الطبية، فإنها لا تقوض رعاية المرضى فحسب، بل تؤدي إلى إدامة حالات الطوارئ المتعلقة بالصحة العامة مثل أزمة المواد الأفيونية.
تجادل شركات التأمين بأن الرفض ضروري للتحكم في التكاليف ومنع الإفراط في الاستخدام. ولكن عندما يصبح الإنكار أمرًا روتينيًا، وعندما يتجاهلون الأدلة الطبية، وعندما يصبحون كذلك وتؤثر بشكل غير متناسب على السكان الضعفاءتتوقف عن كونها أداة لتحقيق الكفاءة وتصبح آلية للأذى.
عندما يتأهل المريض للحصول على برنامج Medicare الأصلي، أشعر بالارتياح، لأنه يخضع لرقابة تنظيمية أكثر صرامة مقارنة بشركات التأمين الخاصة. في تخصصي، يمكنه في بعض الأحيان تغطية العلاجات الأحدث والمبتكرة بشكل أكثر موثوقية، مثل تحفيز الأعصاب الطرفية. يتضمن هذا الإجراء المتقدم زرع سلك صغير بالقرب من العصب لمدة ثمانية أسابيع فقط لإعادة توصيل إشارات الألم في الدماغ والحبل الشوكي. ومن اللافت للنظر أنه حتى بعد إزالة السلك، يمكن أن يستمر العلاج في توفير تخفيف دائم للألم يغير حياتك.
كان هذا هو الحال بالنسبة لأحد مرضاي، وهو السيد جيه إيه، وهو عقيد حاصل على أوسمة في الجيش الأمريكي ومحارب قديم خضع لأكثر من 26 عملية جراحية، وكان يعاني من آلام مزمنة في الرقبة والصداع النصفي وتنميل في اليد. وبعد تلقي العلاج التحفيزي للأعصاب، تمكن من التخلص تمامًا من مسكنات الألم واستعادة الشعور بالحياة الطبيعية – وهو التحول الذي لم يكن من المحتمل حدوثه في ظل التأمين الخاص. ولسوء الحظ، بالنسبة لكثيرين آخرين، وخاصة المرضى الأصغر سنا أو أولئك الذين ليس لديهم خطط رعاية طبية تقليدية/تديرها الحكومة، فإن الوصول إلى مثل هذه العلاجات التي تغير حياتهم كثيرا ما يكون بعيد المنال، ويتم التضحية به على مذبح أرباح الشركات.
قوة شركات التأمين غير الخاضعة للرقابة
وتتمتع شركات التأمين الصحي التجارية بنفوذ هائل، وغالباً ما تعطي الأولوية للأرباح على حساب المرضى. تم الإبلاغ عن UnitedHealthcare 20 مليار دولار في الربح في عام 2023، ومع ذلك لا يزال المرضى يواجهون عوائق أمام الرعاية. تجادل شركات التأمين بأن الرفض يمنع الإفراط في استخدام الخدمات، وعلى الرغم من وجود حقيقة في حقيقة أن الخدمات الطبية الإسراف في الإنفاق يمكن أن يؤدي إلى إلحاق الضرر بالمريض بينما يؤثر على العبء الاقتصادي السنوي ودافعي الضرائب، وعندما يتفوق خفض التكاليف على الضرورة الطبية، فإن النظام يفشل الجميع باستثناء المساهمين.
الأطباء لديهم اللجوء محدود. غالبًا ما يتم تجاوز خبرتنا السريرية بواسطة الخوارزميات وتحليلات التكلفة. في هذه الأثناء، يشعر المرضى بالارتباك والإحباط، حيث يبدو أن لديهم حلولًا قليلة ولكن فواتير طبية لا نهاية لها. وهذا يضر بالثقة في نظام الرعاية الصحية ويدمر ما ينبغي أن يكون علاقة مقدسة بين الطبيب والمريض.
طريق إلى الأمام
تمثل الأحداث الأخيرة فرصة للرئيس المنتخب ترامب والإدارة الجديدة لإعادة تقييم القوة غير المقيدة لصناعة التأمين التجاري. نحن بحاجة إلى:
- الشفافية في النفي: يجب على شركات التأمين الكشف علنًا عن البيانات المتعلقة برفض المطالبات، بما في ذلك أسباب ونتائج الطعون، بالإضافة إلى استخدامها للذكاء الاصطناعي لرفض المطالبات. ضوء الشمس هو المطهر المطلوب.
- لجان المراجعة المستقلة: يجب مراجعة كل رفض للرعاية من قبل مجالس مستقلة من الخبراء الطبيين الحاصلين على تدريب متخصص ذي صلة، مما يضمن أن القرارات ترتكز على أحدث الأدلة بدلاً من المبادئ التوجيهية القديمة ودوافع الربح.
- المعايير الوطنية: إن الإطار الفيدرالي للمطالبات والطعون من شأنه أن يضمن العدالة والاتساق، متجاوزًا خليط الأنظمة الحكومية التي تسمح حاليًا لشركات التأمين باستغلال الثغرات.
الرعاية الصحية يجب أن تشفي، لا أن تضر. إن النظام الحالي، الذي يسمح لشركات التأمين بإملاء الرعاية مع التهرب من المساءلة، يؤدي إلى تآكل الثقة ويعرض حياة الناس للخطر. إن إصلاح هذه الممارسات هو أكثر من مجرد هدف سياسي. إنها ضرورة أخلاقية.
شرافاني دورباكولا، دكتوراه في الطب وماجستير في الصحة العامة وماجستير في إدارة الأعمال، هي طبيبة ألم أكاديمية وطبيبة تخدير تمارس عملها في ناشفيل بولاية تينيسي، وهي المديرة السابقة لبرنامج طب الألم في كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز وتعمل في مجلس إدارة الأكاديمية الأمريكية لطب الألم. مؤسسة.