خسارة بن في سن الثمانية أسابيع في وحدة العناية المركزة للأطفال في بريستول كان المستشفى الملكي للأطفال في ربيع عام 2015 صادمًا ومحزنًا لجيني وألين كوندون.
في السنوات العشر التي تلت ذلك ، يقولون إن آلامهم لم يخف ، ولكن إذا كان هناك أي شيء ، فقد أصبح أكثر حدة بالطريقة التي عولجت بها ثقة صحية أثناء قيامهم بحملة لمعرفة سبب وفاة بن.
“لقد دمرني ذلك” ، قالت جيني ، التي حاولت قتل نفسها ولديها متلازمة ما بعد الصدمة. “أنا امرأة مكسورة. أنا في قتال مستمر أو رحلة “.
متحدثًا في نهاية التحقيق الذي استمر أسبوعين ، انتهى يوم الجمعة-والذي وضع إخفاقات عارية في رعاية بن ، وغالبًا ما كان متناقضًا ، ومعقدًا ، وكما يرى والديه ، قال ألين-إن ذكرياتهم الثمينة قد تم نقلها من قبل بن. نهج الثقة الذي يدير المستشفى.
وقال ألين ، وهو رياضي أولمبي سابق: “حتى ذهب إلى بريستول ، كان بن طفلاً جيدًا”. كان لدينا ذكريات جيدة عن بن. على مدار السنوات العشر التي تلت ذلك ، تبخروا تلك الذكريات الجيدة ، لقد أخذوا كل ذاكرة جيدة. “
وُلد بن بشكل قبل الأوان في 17 فبراير 2015. في أبريل ، أصيب بصعوبات في التنفس وتم نقله إلى مستشفى الأطفال ، حيث قام الأطباء بتشخيص فيروس الميتابنيوفيل البشري (HMPV) ، وهي عدوى في الجهاز التنفسي. لقد رفض بسرعة ، وكان لديه اثنين من السكتات القلبية في 17 أبريل وتوفي.
قيل على الفور الكامن أنه لم يكن هناك حاجة لفحص ما بعد الوفاة لأن سبب الوفاة كان واضحا. سجل الأطباء متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، HMPV والخداج على شهادة وفاته وحرق جثته. ولكن بعد عدة أسابيع من وفاة بن قيل له والديه أنه يعاني من عدوى بكتيرية.
استلام أول ، في عام 2016 ، خلص إلى ذلك مرضان في الجهاز التنفسي وخداراته تسبب في وفاة بن ، ولكن في العام التالي ، بعد أن واصلت الكامنز الصحافة ، اعترف مستشفيات الجامعة بريستول وويستون إن هـ. الفشل في إعطائه المضادات الحيوية في الوقت المناسب للعدوى البكتيرية ساهمت في وفاته.
في عام 2021 ، قال أمين المظالم في NHS إن بن مات بعد “كتالوج من الإخفاقات” في معاملته وكانت هناك محاولة “لخداع” والديه. ألغت المحكمة العليا استنتاجات التحقيق الأول وتم إجراء تحقيق جديد في محكمة Avon Coroner بالقرب من بريستول.
يوم الجمعة ، أيد قاضي التحقيق الجنائي الذي سمع التحقيق الثاني ، روبرت سورسبي ، اعتقاد كوندوس بأن شهادة الوفاة وختام التحقيق الأول غير مكتملة.
وقرر أن العدوى البكتيرية الزائفة ، وكذلك مرضان الجهاز التنفسي وخدائها ، تسببت في وفاته.
صرح سورسبي ، مساعد قاضي التحقيق في آفون ، أن المستشارين بين 14 و 16 أبريل قرروا عدم إعطاء المضادات الحيوية بن. قال سورسبي: “أجد أنه كان يجب أن يكون بن مضادات حيوية بحلول 16 أبريل على أبعد تقدير” ، وأضاف أنه لو حصل على مضادات حيوية ، لكان قد أوقف عدوى Pseudomonas التي تدخل في مجرى الدم.
وقال المحقق إن بعض المسعفين لديهم “نهج راعي” لوالدي بن وأن جيني وألين لم يتم إخبارهم بما يجري أو لماذا لم يشاركوا في قرارات مهمة. قال إنه “من الصعب” فهم التأخير في إخبارهم بمدى مرض بن.
قال سورسبي: “لقد ارتكبت الكثير من الأخطاء. أثارت تصرفات مختلف الموظفين الذين شاركوا في رعاية بن أو في التحقيقات اللاحقة الشكوك وساهمت في عجز الأسرة عن تصديق أي شيء يتم إخبارهم به. “
كما انتقد كيف قدم بعض موظفي المستشفى أدلة على التحقيق ، قائلاً إنهم لم يفعلوا كل ما في وسعهم لمساعدته على تقييم ما حدث بشكل موضوعي.
وخلص إلى قول: “آمل أن تتمكن عائلة بن من أن تأخذ بعض العناصر الصغيرة في الفخر بما حققوه في معركتهم من أجل الحقيقة”.
قالت جيني ، 43 عامًا: “كان ينبغي أن يكون لديه بعد الوفاة. إذا تم القيام بذلك بشكل صحيح ، فلن يحدث شيء من هذا “.
تضمنت الأدلة المقلقة التي ظهرت خلال التحقيق الاقتراح الذي ربما تم أخذ عينات الأنسجة من بن بعد وفاته – يفترض والديه الاختبار – على الرغم من قيل لهما أن سبب وفاته كان واضحًا للغاية بحيث لم يكن هناك حاجة إلى فحص بعد الوفاة.
سوف يطلب الكاندوس سلطة الأنسجة البشرية التحقيق فيما إذا كانت العينات قد تم أخذها ، وإذا كانت تعتقد أنها ، لإحالة نتائجهم إلى الشرطة.
قالت جيني: “أنت تقوم بتسجيل شهادة وفاة ، فأنت تخبرنا أنه لا يوجد حاجة إلى ما بعد الوفاة ولكنك تقوم بتحقيقاتك الخاصة بعد الموت.”
وقال ألين ، 50 عامًا ، إن الثقة واصلت “موحلة المياه” خلال التحقيق الثاني. لقد انزعج هو وجيني من مقاعد المحامين الذين يمثلون الثقة والموظفين الطبيين. “لقد كان الدفاع ، والدفاع ، والدفاع. وكانت فظيعة. لقد تركوا الكل NHS تحت.”
ستيوارت ووكر ، المدير الإداري للمستشفى للجامعة المستشفيات قال مؤسسة بريستول وويستون إن هـ.
“لقد تعلينا تعليماً وتفكيرًا كبيرًا في السنوات العشر منذ ذلك الحين.”
وقالت ماري سميث ، رئيسة التحقيقات ، وحقوق الإنسان والإهمال المميت في نيو ساوث لو ، التي مثلت الأسرة في التحقيق الثاني: “لمدة 10 سنوات ، واجهت هذه العائلة الدفاع عن المؤسسات ، وحجب السجلات السريرية ، ونقص مزعج في صدق من الثقة.
“إن الأذى النفسي الناجم عن تصرفات الثقة عميق – ويمكن تجنبه بالكامل. هؤلاء الآباء يريدون ببساطة الحقيقة “.
