عندما وصف طبيب الأورام لفرانك فورتسباخر حقن لوبرون الشهرية لمنع تكرار الإصابة بسرطان البروستاتا، لم يكن لديه أي فكرة عن العوائق التأمينية التي سيواجهها.
قامت شركة التأمين الخاصة به في البداية بتغطية 100 بالمائة من تكلفة الحقن. لكن عندما غيرت الخطة شركات التأمين، لقد واجه فجأة تقاسم التكاليف بقيمة 180 دولارًا لكل واحد مبلغ لا يستطيع تحمله.
ما ستغطيه شركة التأمين بالكامل هو جراحة الإخصاء. وبعد جهود غير ناجحة لاستئناف قرار التغطية، اتبع نصيحة طبيبه وأجرى الجراحة في 18 سبتمبر 1995.
عند عودته من المستشفى، تم إخطاره بأن شركة التأمين الخاصة به قد تراجعت عن قرارها، وأنها ستغطي الحقن بالكامل بعد كل شيء. لقد فات الأوان.
كانت المشكلة أن خطته الصحية كانت محكومة بـ قانون تأمين دخل التقاعد للموظفين قانون 1974 (ERISA)، وهو قانون ركز في البداية على معالجة الاحتيال وإساءة استخدام المعاشات التقاعدية، ولكنه ينظم أيضًا خطط التأمين التي يرعاها أصحاب العمل ذاتيًا. كان ترتيب التأمين هذا غير شائع إلى حد كبير في عام 1974، أما الآن 73 مليون أمريكي مسجلون في مثل هذه الخطط.
يعد هذا التحول الواضح في الاعتماد على إريسا مهمًا لأنه يفيد خطط التأمين الذاتي – وليس حامل التأمين (العامل) – من خلال حماية الخطط من المسؤولية القانونية وسط حالات رفض التغطية غير المشروعة. وهو يفعل ذلك بطريقتين: فهو يترك استرداد أتعاب المحاماة لتقدير القاضي، ويحرم المرضى من حق اللجوء القانوني لأنهم يستطيعون استرداد المنفعة المستحقة – أي العلاج، مطروحًا منها أي تقاسم للتكاليف – ولكن ليس التعويضات التعويضية. .
وهكذا، بعد عملية الإخصاء غير الضرورية، لم يحق فورتسباخر الحصول على تعويضات. كل ما كان يحق له الحصول عليه هو الحقن التي لم يعد بحاجة إليها.
لا تزال هناك حكايات مأساوية مثل هذه بعد مرور ثلاثة عقود، بسبب نفس الشروط القانونية.
الأضرار مهمة لسببين أساسيين: التعويض والمساءلة.
فهي تعوض المدعي الذي تعرض لخسارة أو إصابة بسبب سلوك المدعى عليه، مما يساعد على تعويض الطرف المتضرر. علاوة على ذلك، تعتبر التعويضات آلية حاسمة للمساءلة من خلال تحديد نتيجة مالية ملموسة للسلوك غير المشروع (على سبيل المثال، رفض التغطية غير المشروعة). وبالتالي، فهي لا تعاقب السلوك السيئ فحسب، بل يمكنها أيضًا ردع سوء السلوك في المستقبل.
نموذج المتقاضي العقلاني الذي يتبناه أستاذ القانون شون فارهانج ويرى آخرون أن المدعين سيرفعون دعوى إذا كانت للدعوى قيمة متوقعة إيجابية، وهو ما يأخذ في الاعتبار الفائدة المتوقعة من رفع الدعوى، واحتمال الغلبة، وتكاليف التقاضي.
تحمل دعاوى إريسا فائدة متوقعة منخفضة لأنه يمكن للمرء رفع دعوى للحصول على العلاج ولكن ليس التعويضات وتذكر أن أتعاب المحاماة تأتي فقط وفقًا لتقدير القاضي. لذلك، مع القيمة المتوقعة المنخفضة بشكل ملحوظ لهذه الدعاوى، فليس من المستغرب أن تكون الدعاوى القضائية محدودة في هذا المجال.
لم يكن اختيار إريسا للتصميم ذا أهمية كبيرة في عام 1974 عندما كان مجرد 6% من الأمريكان الحصول على التأمين الصحي من خلال خطط التأمين الذاتي. ومع ذلك، مع النمو اللاحق للرعاية المدارة و تحول أصحاب العمل نحو التأمين الذاتي، هكذا الآن 63 بالمائة من العمال المشمولين في مثل هذه الخططقصة إريسا هي دراسة في سياسة العواقب غير المتوقعة.
والنتيجة النهائية هي أنه على الرغم من أن إريسا تهدف ظاهريًا إلى مساعدة العامل الأمريكي، فإنها تجعل هؤلاء السكان عرضة للخطر بطرق لا يقدرها الكثيرون تمامًا.
إن الآثار المترتبة على التصميم القانوني لشركة ERISA تضرب قلب الأحداث الأخيرة الخطاب بعد مقتل الرئيس التنفيذي لشركة UnitedHealth المروعة. وسط مناقشة رعب هذا الحدث، لفت الكثيرون الانتباه أيضًا إلى المشاكل واسعة النطاق المتمثلة في رفض التغطية من قبل شركات التأمين الخاصة والأعباء الإدارية التي تجعل من الصعب التنقل والحصول على الرعاية في نظام الرعاية الصحية الأمريكي.
في بحثي، لقد تميزت العديد من عمليات التأمين هذه تسمى “تقنين الرعاية عن طريق الإزعاج”. وهذا يعني أنه بالإضافة إلى إصدار رفض التغطية بشكل متكرر (سواء من خلال تصريح مسبق أو آليات أخرى)، تفرض شركات التأمين عوائق إدارية أمام الوصول إلى الرعاية، سواء في الحصول على موافقة مسبقة أو استئناف الرفض.
وفي المقابل، يتخلى العديد من المرضى عن الرعاية الطبية ليس بسبب الحرمان النهائي ولكن بسبب تراكم المضايقات. وكما هو الحال مع الكثير من نظام الرعاية الصحية الأمريكي، فإن المرضى من الفئات المهمشة أقل قدرة على تحمل تلك العواصف.
سعى الكونجرس إلى معالجة هذه العيوب في عام 1997 من خلال أ ميثاق حقوق المرضى، والتي دافع عنها النائب الراحل جون دينجل (ديمقراطي من ولاية ميشيغان)، والسيناتور توم داشل (ديمقراطي من ولاية ماساتشوستس)، والسناتور تيد كينيدي (ديمقراطي من ولاية ماساشوستس)، وقد وصف الأخير الحرمان من التعويضات بأنه “لا يمكن الدفاع عنه” و”رخصة للتشويه والقتل“.
في نهاية المطاف، فشل ميثاق حقوق المرضى وسط مخاوف بشأن الزيادات المتواضعة في أقساط التأمين، والدعاوى القضائية التافهة، وعزل كلينتون. ولكن مع قيام المزيد من الشركات بالتأمين الذاتي في السنوات الخمس والعشرين الماضية، أصبحت تحديات إريسا الآن أكثر وضوحًا، كما أن الشهية للإصلاح الصحي قوية جدًا أيضًا نظرًا لتصنيفات الأمريكيين المنخفضة لجودة نظام الرعاية الصحية (31 بالمائة بحسب جالوب).
تاريخياً، لم يؤيد الجمهوريون الذين كانوا على وشك السيطرة على الحكومة الفيدرالية الجهود واسعة النطاق لتوسيع التغطية. ومع ذلك، تظهر الأبحاث أن العمل على ميثاق جديد لحقوق المرضى – مع استعادة هيكل التأمين الخاص الذي اعتاد عليه الأميركيون – هو حل ملموس لنظام أكثر قابلية للتنفيذ، حيث يستطيع المرضى الوصول إلى الرعاية الطبية الضرورية الموصوفة لهم.
لم يأت الإصلاح في الوقت المناسب بالنسبة لفرانك فورتسباخر، لكنه قد يساعد في منع وقوع مآسي في المستقبل.
ميراندا مساعد هي أستاذة مساعدة في السياسة الصحية والإدارة في جامعة بيتسبرغ، حيث حصلت على تعيين ثانوي في قسم العلوم السياسية.
