عندما كان لدى شقيق كريستين وايت أول حلقة ذهانية له التفكير في أن ستيفن سبيلبرج كان يطارده ، كانت تجربة مروعة وساحقة للأحباء.
وكتب لي وايت في رسالة بريد إلكتروني ، “لقد عاش أخي مع الفصام لمدة 10 سنوات” ، وكانت أكبر معركتنا تضمن سلامته ومحاولة الحفاظ عليه جيدًا. لسوء الحظ ، تضاعف فشل نظام الرعاية الصحية العقلية التحديات التي واجهناها. ” هذا دفعها إلى المشاركة مع الأمهات الغاضبات، جهد شعبي للدفاع عن الاستخدام الآمن لكلوزابين ، وهو دواء مضاد للذهان. (لم تتلق الأمهات الغاضبة أي تبرعات من الشركات أو الشركات ، ولكن يتم توظيف بعض أعضاء المجموعة من قبل أو لديهم علاقات مالية مع الشركات المتعلقة بالكلوزابين.)
سجلوا النصر مؤخرًا. في نوفمبر ، لجنة استشارية لـ FDA صوت 14-1 ضد الجوانب التنظيمية الرئيسية من استراتيجية تقييم مخاطر كلوزابين وتخفيفهاأو rems. قررت اللجنة أن REMS ، سجل المريض المركزي المصمم للتحقق وتوثيق تعداد الدم للمرضى الذين يتناولون كلوزابين مضادات الذهان ، لم يعد ضروريًا. تمثل توصية اللجنة خطوة واعدة نحو القضاء على عبء أعاق الوصول إلى هذا الدواء الحاسم للمرضى الذين يعانون من مرض عقلي مقاوم للعلاج. الآن ، يجب أن تقرر إدارة الأغذية والعقاقير ما إذا كانت ستتبع التوصيات التي وضعتها اللجنة الاستشارية.
تمت الموافقة على كلوزابين منذ عام 1990 لاستخدامه في الأفراد الذين يعانون من اضطرابات ذهانية أولية مقاومة للعلاج ، مثل الفصام. ومع ذلك ، يرتبط استخدامه بمجموعة من الآثار الجانبية ، والتي يمكن أن يكون بعضها خطيرًا ، بما في ذلك احتمال الإصابة بالتهابات قاتلة وشديدة بسبب العدلات الحادة أو عدد منخفض بشكل غير طبيعي لنوع من خلايا الدم البيضاء التي تساعد على نسخ الالتهابات. بعد موافقتها ، نفذت إدارة الأغذية والعقاقير شرطًا للمرضى والمقدمين والصيدليات التي سيتم تسجيلها في سجل REMS Clozapine.
يفرض هذا النظام متطلبات صارمة لوصف كلوزابين ، مما يخلق عملية حساسة ومنسقة للغاية. يجب على المرضى التنقل في نظام معقد يتضمن الواصفات ، والصيدليات ، والموزعين ، ومرافق اختبار المختبر ، وشركات التأمين.
هنا كيف يعمل:
أولاً ، يعرض المريض دمه. يستعرض طبيب نفسي مسجل أو غيره من الواصفات النتائج ويبلغها إلى مسؤول REMS. إذا كان عدد الدم مقبولًا ، فإن الطبيب النفسي يقدم الوصفة الأولية إلى صيدلية معتمدة. ثم تطلب الصيدلية ترخيص REMS من البائع قبل ملء الوصفة الطبية. بمجرد الموافقة ، يمكن للمريض جمع الوصفات الطبية الأولية ، والتي عادة ما تستمر حوالي سبعة أيام.
بحلول اليوم الخامس أو السادس ، يجب على المريض العودة إلى المختبر لإجراء اختبار دم آخر. تتكرر هذه العملية للوصفات الطبية اللاحقة ، والتي تتطلب توقيتًا وتنسيقًا دقيقًا في كل خطوة. إذا كانوا يلتزمون بهذه العملية لمدة ستة أشهر ، فيمكن للمرضى استرخاء الدم المطلوب إما كل أسبوعين أو شهريًا إلى أجل غير مسمى.
إضافة إلى هذا العبء هو صلابة نظام الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، تتطلب مواعيد المختبر بشكل متكرر من المرضى قضاء إجازة في العمل ، ونادراً ما تقدم المختبرات خدمات المشي أو التوفر خارج ساعات العمل القياسية. هذا هو المثير بشكل خاص بالنظر إلى ما يقدر 10 ٪ إلى 20 ٪ من الأشخاص الذين لم يسبق لهم مثيل المصابون بالفصام. غالبًا ما يفتقرون إلى الدعم الاجتماعي ، أو الموارد المالية ، أو النقل الموثوقة اللازمة للتنقل في هذا النظام المعقد.
حتى أولئك الذين تمكنوا من حضور المواعيد قد يتعين عليهم مواجهة أخطاء غير مألوفة مثل الاختبارات المعملية الخاطئة التي يتم رسمها أو عدم الحصول على النتائج بشكل صحيح ، مما يزيد من تعقيد عملية شاقة بالفعل.
بالنسبة للكثيرين ، فإن التعامل مع هذا النظام يستحق ذلك. وفقا لإرشادات متعددة بما في ذلك من الجمعية النفسية الأمريكية، المرضى الذين يعانون من أعراض الفصام المستمرة ، المقاومة للعلاج ، والتي يتم تعريفها على أنها أولئك الذين لا يتم التحكم في أعراضهم بشكل كاف في تجربتين على الأقل من مضادات الذهان ، مع كلوزابين. تعتمد هذه التوصية على أدلة على أن كلوزابين هو مضادات الذهان الأكثر فعالية للأفراد الذين لا يستجيبون لمضادات الذهان الأخرى.
تشير العديد من الدراسات الواسعة النطاق إلى أن كلوزابين يرتبط بمستويات أعلى بكثير من الرضا لكليهما مرضى و الأطباء. علاوة على ذلك ، فإن البدء المبكر للكلوزابين مهم بشكل خاص للمرضى الصغار مع انفصام الفصام المنحدر للعلاج ، مما يوفر فرصة لتحسين الأعراض واستقرارها ، ووضع الأساس للشفاء.
بالنسبة للأفراد الذين يعانون من عوامل الخطر المرتفعة والمزمنة ، تبرز كلوزابين باعتباره المضاد للذهان الوحيد الذي وافق عليه إدارة الغذاء والدواء للحد من الانتحار. لديها أدنى وفيات معدل بين جميع العلاجات المضادة للذهان.
ومع ذلك ، فإن بدء علاج كلوزابين غالباً ما يتأخر ، حيث تُظهر البيانات أن المرضى ينتظرون عادة سنوات ويخضعون لأكثر من تجربتين مضادتين فاشلين قبل البدء في كلوزابين. على الرغم من فعاليتها المثبتة ، فإنها لا تزال غير موصوفة في الولايات المتحدة ، بمعدل وصفة طبية تقريبًا 4 ٪ – أقل بكثير من التقدير 30 ٪ انتشار الفصام المقاوم للعلاج. علاوة على ذلك ، تتخلف الولايات المتحدة وراء البلدان المتقدمة الأخرى مثل أستراليا و الصين في استخدام كلوزابين. ست ولايات فقط تقرير يتم وصف كلوزابين في أكثر من 10 ٪ من الحالات ، بينما في بعض الولايات ، حسابات لأقل من 3 ٪ من جميع الوصفات المضادة للذهان.
قال لي وايت: “في العقد بأكمله ، حارب أخي هذا المرض المدمر ، لم يقدم له طبيب واحد كلوزابين أو اقترحه كخيار علاج”. الفصام “كان معركة مستمرة من أجله ولعائلتنا ، لكن الافتقار إلى الخيارات والدعم من النظام جعلها معركة أصعب.” لكنه عرض عليه العديد من الأدوية الأخرى. وكتب وايت: “في وقت وفاته ، كان أخي على ثمانية وصفات مختلفة مضادة للذهان وتستقر المزاج-ثمانية حبوب في اليوم ، ولكل منها آثار جانبية كبيرة”.
أحد العوامل المساهمة هو الراحة المحدودة والمعرفة بين الواصفات. دراسة نشرت في مجلة الصحة العقلية المجتمعية أبرز من المحتمل أن يتأثر التباين في راحة الأطباء النفسيين في الولايات المتحدة مع وصف كلوزابين ، على الأرجح بمدى تواترها في إعدادات الممارسات الخاصة بهم.
ولكن ربما يكون التحدي الأكثر أهمية هو المراقبة المكثفة للدم المطلوبة للكلوزابين ، والتي يمكن أن تؤدي إلى عواقب غير مقصودة. عمل الدم المتكرر يطرح عبء كبير على المرضى ، خاصة بالنظر إلى المتطلبات الصارمة لنظام REMS. في دراسة واحدة ، 60 ٪ من الواصفات كلوزابين ذكرت أن متطلبات المراقبة هذه غالبا ما تؤخر المرضى من تلقي الأدوية. يمكن أن يكون لهذه التأخيرات تداعيات خطيرة ، لأن فقدان جرعة واحدة من كلوزابين قد يؤدي إلى عدم الراحة ، وتفاقم الأعراض الذهانية ، وفي بعض الحالات ، تفكك النفسي الذي يتطلب دخول المستشفى.
كلوزابين ليس هو الدواء الوحيد المرتبط بخطر الإصابة بخلايا العدلات الحادة ، والذي يحدث في أقل من 1 ٪ من الحالات وفقًا ل التحليل التلوي من أكثر من 250،000 مريض كلوزابين المعالجة. الأدوية الشائعة مثل حمض فالبرويك المخدرات المضاد والمناعة لديها معدلات مماثلة من العدلات. مراجعة حديثة تم تحديدها 94 الأدوية ذات الإمكانات المعروفة للحث على الخلايا الزراعية ، وهو شكل حاد من العدلات. ومع ذلك ، من بين هؤلاء ، يخضع واحد فقط – كلوزابين – لتفويض REMS الصارم في إدارة الأغذية والعقاقير ، على الرغم من المخاطر المماثلة المرتبطة بالأدوية الأخرى.
إلى جانب التحديات اللوجستية المتمثلة في وصف كلوزابين ، هناك أيضًا قضية حرجة من الأسهم الصحية. الأفراد الذين يعانون من قلة العدلات العرقية الحميدة – وهي حالة أكثر شيوعًا بين أصول أصول الأفريقية أو الشرق الأوسط – لديهم عدد من العدلات أقل من النطاق المرجعي المختبري القياسي. ومع ذلك ، فإن هذا الشرط لا يرتبط بزيادة خطر الإصابة. أدى الفشل في الاعتراف بهذا التمييز إلى التباينات العرقية والإثنية في التاريخ وصول إلى كلوزابين. تم استبعاد العديد من الأشخاص الذين كان بإمكانهم الاستفادة من الدواء بسبب افتراضات حول مستويات العدلات ، على الرغم من الأدلة الحديثة التي تبين أن أداء العدلات لا يزال سليما في هؤلاء السكان.
يجب أن ينطوي قرار استخدام كلوزابين على دراسة متأنية لكل من مخاطرها وفوائدها ، ونهج تركز على المريض ، والممارسات القائمة على الأدلة لضمان استخدامها الآمن والمناسب. وضع الخطر في المنظور ، 2 من أصل 5 مرضى يعانون من مرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج الخبرة الاستفادة من كلوزابين الموصوفة. في المتوسط ، 1 من أصل 7700 مريض يموت كلوزابين الموصوفة من قلة العدلات الحادة.
لن يكون التخلص من برنامج REMS أو حتى متطلبات مراقبة المختبر الاسترخاء حلًا بسيطًا لتوسيع الوصول إلى كلوزابين. ومع ذلك ، يمكن أن يكون برنامج REMS في كثير من الأحيان بمثابة عائق أكثر من الفائدة. إذا تحرك المريض أو يتقاعد موفر أو مغادرته ، فإن العثور على مزود آخر على استعداد لاتخاذ العبء الإداري المتمثل في استمرار علاج كلوزابين قد يكون شاقًا.
هناك حاجة لتوسيع مجموعة الأطباء المستعدين والقادرين على وصف كلوزابين ، بما في ذلك المكالمات اللازمة لإجراء ذلك متطلبات الكفاءة للأطباء النفسيين في المستقبل. كطبيب تدريب ليكون معتمدًا في كل من الطب الباطني والطب النفسي ، أرى أيضًا الحاجة إلى إنشاء روابط أقوى بين الأطباء النفسيين ومقدمي الرعاية الأولية للمساعدة في معالجة القضايا والآثار الجانبية التي قد تنشأ أثناء العلاج.
من خلال زيادة عدد مقدمي كلوزابين وتعزيز راحتهم مع الدواء ، يمكن للمرء فقط أن يفكر في تغييرات نظامية أوسع – كلوزابين في النظم الصحية والمرافق الإصلاحية وسلطات الصحة العامة. وعلى الرغم من أن اكتشاف المخدرات غالبًا ما يستغرق عقودًا ، إلا أن زيادة الاهتمام بالكلوزابين يمكن أن تشجع العلماء الأكاديميين والباحثين الأدوية على فهم الدواء الذي يبلغ عمره نصف قرن بشكل أفضل ، مما يمهد الطريق للأدوية الأحدث التي تحتفظ بفعاليتها مع تقليل آثارها الجانبية الأكثر حدة.
إذا اتبعت إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) تصويت اللجنة ، فمن المحتمل أن تكون خطوة تحويلية في تقديم الرعاية الصحية العقلية في هذا البلد ، ولكن هذا وحده سيكون مجرد غير كافٍ. وقالت وايت خلال شهادتها في لجنة إدارة الأغذية والعقاقير: “لم تتسبب كلوزابين في موت أخي بشكل مباشر ، فقد فعلت الجهل”. “لكن REMS Clozapine ساهمت في الخوف والجهل والفشل المنهجي.”
دانيال X. Pham هو طبيب مقيم في الطب الباطني والطب النفسي في كلية الطب في ويسكونسن ، متخصص في العيادات الخارجية والمرضى الداخليين للمرضى الطبيين الذين يعانون من اضطرابات عقلية خطيرة واضطرابات تعاطي المخدرات.
