قد تكون التخفيضات الكبيرة في برنامج Medicaid مطروحة على طاولة الكونجرس المقبل حيث يبحث الرئيس المنتخب ترامب والجمهوريون عن طرق لتعويض التخفيضات الضريبية وتبسيط الإنفاق الحكومي. ولا يبدو أن الجمهوريين في الكابيتول هيل سعداء بهذه الفكرة، لكنهم لا يرفضونها بشكل قاطع.
قال السيناتور تشاك جراسلي (جمهوري من ولاية أيوا) إنه من السابق لأوانه التأكد مما إذا كانت تخفيضات برنامج Medicaid قادمة أم لا. “ولكن مع هذه الجهود الرامية إلى… إصلاح كل شيء، البرامج، أعتقد أن هذا أمر يمكن توقعه. وقال عن البرنامج: “لن أتفاجأ إذا كنا سنبحث”.
وفقا لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية (HHS)، تم تسجيل أكثر من 88 مليون شخص، بما في ذلك ما يقرب من 40 مليون طفل، في برنامج Medicaid اعتبارًا من سبتمبر 2023. ويظل هذا أكبر مصدر للتمويل الفيدرالي للولايات.
وقد تعهد الرئيس المنتخب ترامب بعدم المساس ببرامج الاستحقاق مثل الرعاية الطبية والضمان الاجتماعي، لكنه لم يقدم مثل هذا الوعد عندما يتعلق الأمر بالمساعدة الطبية، مما يجعله هدفا أكثر ترجيحاً لتخفيض الميزانية.
“قال ترامب إن تخفيضات الرعاية الطبية والضمان الاجتماعي والدفاع غير مطروحة على الطاولة. ومع سعي الجمهوريين إلى خفض الإنفاق للمساعدة في تغطية تكاليف التخفيضات الضريبية، فإن الحسابات لا مفر منها. قال لاري ليفيت، نائب الرئيس التنفيذي للسياسة الصحية في KFF، في مؤتمر صحفي بعد أيام من إعلان ترامب رئيسًا منتخبًا: “ستكون تخفيضات Medicaid وACA مطروحة على الطاولة”.
وبدا أن ترامب يرسل إشارات مماثلة في إعلانه عن اختيار الجراح والمشاهير التلفزيوني والمرشح السابق لمجلس الشيوخ محمد أوز مرشحا له لرئاسة مراكز الرعاية الطبية والمساعدات الطبية (CMS).
وقال ترامب إن أوز “سيعمل على الحد من الهدر والاحتيال داخل أغلى وكالة حكومية في بلادنا”.
أين يقف الجمهوريون؟
وسوف تتطلب تخفيضات المعونة الطبية قرارا من الكونجرس، ومع استعداد ترامب للاحتفاظ بثلاثية من السلطة، فإنه سيكون في وضع جيد يسمح له بخفض الإنفاق على المعونة الطبية إذا سعى إلى ذلك. لكن معظم الجمهوريين في الكونجرس لم يكونوا مستعدين لتبني الفكرة هذا الأسبوع.
قال السيناتور جيمس لانكفورد (الجمهوري عن ولاية أوكلاهوما): “لم أسمع أحداً يتحدث عن ذلك”، عندما سأله The Hill عن التخفيضات المحتملة في برنامج Medicaid، بينما قالت السيناتور شيلي مور كابيتو (RW.Va.) إنها تخضع لقانون التخفيضات. الانطباع بأن ترامب اعتبر برنامج Medicaid “شيئًا لا يمكن المساس به”.
“أنا لا أقول أنه لا يمكن إصلاحه أو تغيير الأمور الأخرى. ولكن، كما تعلمون، أنا لا أعرف. وأضاف كابيتو: “سأضطر إلى النظر بعمق أكبر في ما قاله”.
وقال السيناتور بيل كاسيدي (جمهوري من لوس أنجلوس): “أعتقد أنه من السابق لأوانه البدء في الحديث عن تخفيضات برنامج Medicaid… في الكونغرس المقبل”. “لا أستطيع الإجابة على ذلك.”
قال النائب مايكل كلاود (جمهوري من تكساس): “أعتقد أننا سننتظر حتى يتولى منصبه”. “لن أعلق على سياساته حتى ذلك الحين، لكنني سأقول أنه من خلال عملية التخصيص، هناك الكثير من الهدر والاحتيال وسوء الاستخدام في جميع هذه الوكالات”.
واقترح عضو الكونجرس عن ولاية تكساس أن إزالة الموظفين الذين لا “يقدمون منفعة للشعب الأمريكي” سيكون مكانًا جيدًا للبدء.
كيف يمكن القيام بذلك
إحدى الأفكار، التي تم طرحها خلال إدارة ترامب الأولى، هي فرض متطلبات العمل لأهلية الحصول على المعونة الطبية. فتح البيت الأبيض في عهد ترامب طريقًا أمام الولايات للبحث عن متطلبات العمل للمسجلين في برنامج Medicaid.
كانت أركنساس أول ولاية تسن متطلبات العمل في عام 2018، لكن محكمة الاستئناف الفيدرالية في نهاية المطاف ضرب أسفل هذه الخطوة في عام 2020، وجدت أن وزارة الصحة والخدمات الإنسانية تصرفت بشكل غير قانوني.
مثل وذكرت صحيفة واشنطن بوست، رئيس لجنة الميزانية بمجلس النواب جودي أرينجتون (جمهوري من تكساس) يدعم “متطلبات العمل المسؤولة والمعقولة” واقترح مراجعة أهلية Medicaid أكثر من مرة في السنة، واصفًا هذه الإجراءات بأنها “أشياء منطقية ومعقولة”.
مكتب الميزانية بالكونجرس (CBO) المقدرة في عام 2023 أن إضافة متطلبات العمل إلى أهلية برنامج Medicaid من شأنه أن يقلل الإنفاق الفيدرالي بنحو 109 مليار دولار على مدى فترة 10 سنوات.
وإذا تم تفعيل هذا الشرط في كل الولايات، فإن مكتب الميزانية في الكونجرس يتوقع أن يخسر 1.5 مليون بالغ في المتوسط التمويل الفيدرالي لتغطية برنامج Medicaid، وهو ما قال إنه قد يعني خسارة 600 ألف أو أكثر للتغطية التأمينية، اعتماداً على مقدار الولايات التي تستطيع تعويض التكلفة. لقد وصل عدد الأمريكيين غير المؤمن عليهم إلى مستويات قياسية بالفعل.
هناك طريقة أخرى محتملة لتقليص الإنفاق على برنامج Medicaid وهي تغيير كيفية توزيع الأموال. يتم توزيع دولارات Medicaid الفيدرالية حاليًا من خلال برنامج مطابق بدون حد أقصى، مما يعني أن الحكومة الفيدرالية تدفع نسبة مئوية ثابتة من تكاليف Medicaid في الولايات.
اقترح الجمهوريون توفير التكاليف من خلال تقديم المنح الجماعية بدلاً من ذلك، والتي يمكن أن تضع حدًا للإنفاق لكل شخص، وتمنح الولايات المزيد من المرونة في تشغيل برامجها، وربما تترك ملايين الأشخاص غير مؤمن عليهم.
قدر مكتب الميزانية في الكونجرس واللجنة المشتركة للضرائب في الكونجرس في عام 2017 أن مشروع قانون الحزب الجمهوري لاستبدال الإعانات الصحية الفيدرالية بمنح جماعية من شأنه أن يخفض العجز الفيدرالي بمقدار 133 مليار دولار على مدى تسع سنوات. كما وجد التحليل أن “ملايين الأشخاص الإضافيين سيكونون غير مؤمن عليهم” إذا تم سن مشروع القانون.
ألمح السيناتور جون كورنين (جمهوري من تكساس) إلى منح برنامج Medicaid في وقت سابق من هذا الشهر ذكرته بوليتيكو.
قال كورنين: “أنا لا أدافع عن الضمان الاجتماعي أو الرعاية الطبية في غياب الإجماع بين الحزبين لأننا نعلم أن ذلك سيكون جهداً عقيماً”. “هناك الكثير من الإنفاق الآخر الذي يجب أن نأخذه في الاعتبار. … يجب علينا أن ننظر فيما إذا كنا نقوم ببرنامج (Medicaid) بالطريقة الصحيحة. إن المنح الجماعية منطقية جدًا.
التأثير على الدول
يقول خبراء السياسة الصحية إن الجهود الواسعة النطاق لكبح الإنفاق من خلال تخفيضات الرعاية الطبية لن تؤدي إلا إلى نقل التكاليف إلى الولايات، وبطرق مختلفة اعتمادًا على كيفية استخدامهم للأموال.
وفقًا لليفيت من مؤسسة KFF، فإن المنح الشاملة ستضع “ضغوطًا مالية أكبر بكثير على الولايات، ومع التخفيضات الكبيرة في الإنفاق تؤدي إلى تخفيضات في التغطية والفوائد”.
العديد من الولايات التي تعتمد بشكل أكبر على تمويل برنامج Medicaid هي دول حمراء سياسيًا. وفقا لصناديق بيو الخيرية، تعد نيو مكسيكو وميسيسيبي ووست فرجينيا وأوكلاهوما وأريزونا من بين الولايات الأولى التي غطت فيها الأموال الفيدرالية الجزء الأكبر من تكاليف برنامج Medicaid بالولاية.
بصرف النظر عن التأثير على التغطية، لاحظ مسؤولو الصحة بالولاية أن هذه الأموال قد تم استخدامها مؤخرًا بطرق تعود بالنفع على الصحة العامة خارج خدمات الرعاية الصحية.
وقال سيجال هاثي: “لقد سعت الكثير من الولايات بشكل متزايد إلى استخدام برنامج Medicaid للقيام بأشياء أكثر شمولاً وأفضل، والنظر في تعريف أكبر لماهية الصحة، ومعالجة بعض العوامل الاجتماعية والسياسية والاقتصادية التي تؤدي إلى ضعف الصحة”. مدير هيئة الصحة في ولاية أوريغون والمستشار السياسي الأول السابق للبيت الأبيض في عهد إدارة بايدن.
وأشار هاثي إلى ولاية كارولينا الشمالية، حيث وجد أن استخدام دولارات Medicaid لمعالجة قضايا مثل انعدام الأمن الغذائي والإسكان “يؤتي في الواقع فوائد مالية وصحية على الطريق”.
“إنه يخفض التكاليف، ويقلل زيارات قسم الطوارئ، ويحسن النتائج الصحية لأعضائنا الأكثر ضعفا، ومع ذلك نسمع من إدارة ترامب أنهم ليسوا من كبار المعجبين بهذه النماذج. وقال هاثي: “سنرى ما إذا كان ذلك سيحدث”.
